第一章
总
则
第一条
为加快医疗保险制度改革，保障我市城镇职工的基本医疗，维护社会安定，促进经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和省人民政府《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》（粤府[1999]31号）等有关文件，结合本市实际，制定本规定。
第二条
本规定适用于本市行政区域内的所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、城镇个体经济组织、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其所属的全部员工与退休人员（以下统称职工）。
退休的合同制工人、临时工和领取失业保险金期间的失业职工的基本医疗保险，按本规定的有关条款执行。
第三条
建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：
㈠基本医疗保险水平与我市经济发展水平相适应，做到以收定支、收支平衡；
㈡城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；
㈢基本医疗费用由用人单位和职工双方共同负担；
㈣基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条
在校的大、中专和技工学校学生，以及职工供养的直系亲属暂不参加基本医疗保险，其医疗待遇仍按原规定执行。
第五条
离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗管理办法按省的有关规定执行，医疗费用按原资金渠道支付，不足支付部分由同级人民政府解决。二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险部门单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
第六条
全市建立的基本医疗保险制度，必须做到八个统一：
㈠参加基本医疗保险的范围和对象统一；
㈡用人单位和职工个人的缴费基数和缴费率统一；
㈢医疗保险统筹基金划入个人帐户的划分档次和划入比例统一；
㈣医疗保险统筹基金和个人帐户各自的支付范围和比例统一；
㈤医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额标准统一；
㈥不属医疗保险基金支付的范围统一；
㈦医疗费用的结算支付方式统一；
㈧特殊人群的待遇和管理办法统一。
在做到上述八个统一基础上，市区（含茂南区、水东经济开发试验区）实行医疗保险统筹基金统一核算，分开管理；县（市）实行医疗保险统筹基金单独核算和管理。
第七条
各级社会保险部门主管医疗保险工作，负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理。
第八条
用人单位参加基本医疗保险实行属地管理。在市区的中央、省属、市属单位和水东经济开发试验区由市社会保险管理局管理；跨市、县的中央省属单位可相对集中参加一个市、县基本医疗保险统筹。各县（市、区）社会保险部门管理本县（市、区）所辖的单位。
第九条
医疗保险基金按国家规定免征税、费。
第十条
各级人民政府应督促地方税务部门依法筹集基本医疗保险基金，加强对基本医疗保险基金管理和支付的监督。当医疗保险基金发生支付困难时，由同级人民政府予以统筹解决。
第二章
医疗保险基金的筹集
第十一条
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人按本人上年度工资收入的2％缴纳。
国有企业下岗职工按当地上年度职工平均工资的60％作基数，由单位再就业服务中心按在职职工的同等费率缴纳。
失业职工在领取失业保险金期间的缴费基数与下岗职工相同，按单位和个人缴费率之和计缴，费用从失业保险基金帐户中划转。失业职工领取失业保险金期限届满时，终止缴费，同时终止享受医疗保险待遇。
个体经济组织的业主及其雇员的缴费工资按不低于当地上年度职工平均工资的60％申报，按其他单位的同等费率缴纳；其雇员只负责缴纳按个人费率该缴的部分，业主要为雇员缴纳用人单位该缴的数额。
退休人员（含退休的合同制工人、临时工）个人不缴纳医疗保险费。
随着经济的发展，和人民生活水平的提高，经市政府批准，可对用人单位和职工缴纳医疗保险费比例作适当调整。
第十二条
用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费由社会保险部门委托银行按月扣缴，职工个人应缴纳的医疗保险费由单位从其工资中代为扣缴。
第十三条
用人单位缴纳的医疗保险费，机关、社会团体和事业单位从行政事业经费中列支；企业按财税法规规定的渠道列支；个体经济组织及个人在征收个人所得税前列支。
第十四条
用人单位破产、终止或因其他原因中止经营清产核资时，清算人、单位必须分别通知单位所在地的社会保险部门，医疗保险费应按工资同等顺序清偿。
用人单位依法发生变更（如转制、转让、分立、合并、租赁等），新单位要承担原单位的医疗保险责任。
第十五条
医疗保险基金按照省、市的有关规定纳入同级财政专户，专款专用，实行收支两条线管理，不得挤占挪用。
第十六条
各级社会保险部门负责医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，切实堵塞漏洞。社会保险部门所需的事业经费不得从医疗保险基金中提取，由各级财政预算解
决。
第十七条
医疗保险基金存款按以下办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三章
医疗保险统筹基金与个人帐户
第十八条
用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费，由社会保险部门分别建立医疗保险统筹基金和个人帐户，分别核算，分别管理。
第十九条
医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）的来源：
㈠用人单位缴纳的医疗保险费（大部分）；
㈡统筹基金存款利息；
㈢滞纳金；
㈣各方资助；
㈤其他合法收入。
第二十条
职工医疗保险个人帐户（以下统称个人帐户）按下列规定设立和补充：
㈠职工按本人工资收入2％缴纳的全部资金；
㈡用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，按如下标准分档划入：45周岁以下的按本人月缴费工资的1％至1.2％（市区为1.2%）划入；45周岁以上（含45周岁）至退休年龄的职工按本人月缴费工资的1.3%至1.6％（市区为1.6%）划入；退休人员（含退休的合同制工人、临时工）按当年平均缴费工资的2.7%至3%（市区为3%）划入具体划入标准，由各县（市）根据实际情况在上述标准范围内确定。职工的年龄档次每年七月调整一次。
用人单位缴纳的医疗保险费划入个人帐户的部分控制在单位缴费总额的30％以内；今后随着工作的开展，根据实际，经市人民政府批准，划入个人帐户的标准可作适应调整。
㈢用人单位为职工个人帐户提供启动基金，初次参保时一次性划入个人帐户。启动资金的标准为：45周岁以下的在职职工为60元，45周岁及以上至退休年龄的在职职工为80元，
退休职工（含退休的合同制工人、
临时工）为100元。
第二十一条
职工个人帐户储存额（含本金和利息）属个人所有，可以结转使用和继承，但只能用于本人的医疗费用支出，不得提取现金或挪作他用。职工变动工作单位时，其个人帐户储存额随之转到新工作单位所在地的社会保险机构。出境定居者，个人帐户储存额一次性发给本人。职工死亡，个人帐户的储存额按《继承法》规定由继承人继承；如无继承人，转入统筹基金。
第二十二条
职工个人帐户由国家专业银行代理，实行ＩＣ卡管理。职工个人帐户主要用于支付本人的门诊医疗费用和持处方到定点药店购药的费用，个人帐户也可用于支付住院医疗费用的自付部分。个人帐户用完后，由职工自付。
第二十三条
统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下、职工个人按比例负担以后余下的住院医疗费用。
第二十四条
统筹基金的起付标准按医院的等级分别设定，每次住院的起付标准是：一级及未评定等级的医院为200元（市区为300元），二级医院为500元（市区为600元），三级医院为600元（市区为800元），本市范围以外医院为1000元。
住院医疗费用的最高支付限额按当地上年度职工平均工资的4倍计算确定。
第二十五条
职工住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人共同分担。分担比例是：在职职工（含下岗职工、个体劳动者），统筹基金支付70%，个人帐户支付30%；退休人员（含退休的合同制工人、临时工），统筹基金支付80％，个人帐户支付20％。其报销比例，根据上年度实际支付情况，以“以收定支，收支平衡”为原则，报市政府批准后，每年可作适当调整。
第二十六条
建立职工高额医疗费用补助基金。具体管理办法由市社保局会同市财政局另行草拟，报市政府批准后执行。
第四章
医疗保险管理
第二十七条
用人单位参加医疗保险，必须履行社会保险登记手续，提供《参加医疗保险职工花名册》和开户银行帐号等有关信息。为职工领取个人帐户ＩＣ卡。参保后，职工人数及有关情况如有变化，在当月或次月3
日前向社会保险部门申报。
第二十八条
职工从缴费的次月起，享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工个人若欠缴医疗保险费，从欠缴的次月起不能享受基本医疗保险待遇；重新缴费时，待遇从缴费的次月起享受；补缴欠缴期间的全部医疗保险费和应缴的滞纳金时，欠缴期间职工发生的符合医疗保险规定的医疗费用可继续报销。
第二十九条
职工患病凭本人身份证和个人帐户ＩＣ卡在本地区的定点医疗机构就医。门诊就医的符合基本医疗范围的医疗费用，凭个人帐户ＩＣ卡与医院结算。住院治疗的，必须向医院缴交一定数额的按金，出院时，由社会保险部门、医院和患者互相结算。具体结算办法由市社会保险局另行制定。
第三十条
职工在下列情况发生的费用，不得列入基本医疗保险统筹基金支付：
㈠在国家、省颁布的《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》和《基本医疗保险药品目录》规定以外的医疗服务；
㈡未经社会保险部门批准，到非定点医疗机构就医或不符合转院规定而擅自转院就医的；
㈢因故意自伤或本人的故意违法行为造成伤害的（如打架、酗酒、吸毒等）；
㈣美容、减肥或者对先天性残疾进行矫正治疗的；
㈤按照有关规定应当自费的。
第三十一条
职工在急诊室急诊，按门诊医疗费用结算办法付费。留院观察、急诊抢救发生的医疗费用按住院医疗办法报销。
第三十二条
职工在同一年内多次住院的，计算最高支付限额按年内发生的住院医疗费用累计计算，跨年度住院的，按出院年度发生的住院费用累计计算。
第三十三条
职工住院治疗终结应出院而不出院者，经医院医务鉴定小组鉴定属实，自终结之日起的住院医疗费由个人自付。
第三十四条
住院职工根据医生的诊断需市内转院或转往市外医院治疗的，要事先告知社会保险部门，因情势紧急无法事先告知的，应在转院后及时告知。其医疗费用先由个人垫付，待医疗终结后凭医院收据和有关资料办理报销。转往市外医院的住院自付费用的比例，比在本市就医的高5个百分点。
职工出差、探亲、旅游期间在外地住院治疗的，一般应在住院后七天内报社会保险部门审查备案，医疗费用先由个人垫付，医疗终结后凭医院收据和有关资料到社会保险部门办理报销。
第三十五条
长期在外地工作或居住的职工，应就近选择一所公办医院作为定点医院，并报社会保险部门备案。其门诊医疗费用，凭医院或药店的收据和ＩＣ卡回原单位所在地的社会保险部门从个人帐户中冲销。住院医疗费用先由个人垫付，医疗终结后凭医院收据和有关资料回社会保险部门办理报销。
第三十六条
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。由社会保险部门会同卫生行政主管部门、医药管理部门根据国家和省制定的有关定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险部门按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，向社会公布，并同定点医疗机构和定点药店签定合同，明确各自的责任、权利和义务。
第三十七条
为了加强对定点医疗机构和定点药店的管理，由市社保局会同市卫生局、市医药管理局分别制定《定点医疗机构服务质量考核办法》和《定点药店服务质量考核办法》。
第三十八条
定点医疗机构必须严格遵守国家有关医疗保险的各项规定和管理办法；遵守职业道德规范和技术规范，根据病情提供相关的基本医疗服务，保障职工的基本医疗；严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准，不得擅自提高和自定收费项目，不得分解收费和重复收费。
第三十九条
医务人员要严格按基本医疗范围提供基本医疗服务，遵守诊疗技术规范和各项规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。如确需提供超出基本医疗范围的医疗服务和用药，须向患者说明并征得患者同意，费用由个人自付。
第四十条
社会保险部门对定点医疗机构的住院医疗费用的结算，采用以住院平均人次基本医疗费用定额付费为主，辅以部分特殊病种定额付费相结合的结算支付方式。定额标准由社会保险部门与定点医疗机构具体商定。
第四十一条
职工患病门诊，可根据病情需要或按医嘱，凭个人帐户ＩＣ卡到定点药店购买药品。
第四十二条
职工住院时，由医院填写《医疗保险住院登记表》，并于住院次日（节假日顺延）通知社会保险部门。社会保险部门对入院病人进行核查，对不符合规定享受基本医疗保险待遇条件的，要在24小时内通知医院，社会保险部门不承担其医疗费用。
第四十三条
职工出院时，按医疗服务项目计算实际发生费用，其中个人自付部分由医院同职工结算，其余的部分由社会保险部门按本规定第四十条规定的支付方式进行结算。
第四十四条
职工有权向医院查询住院费用的详细构成情况，医院应提供方便，不得拒绝。
第五章
监督检查与处罚
第四十五条
市、县（市、区）要成立社会保险监督委员会，由人民政府代表、单位代表、职工代表三方等额组成，依法对医疗保险基金的筹集、支付、营运、管理情况进行监督。并于每年五月将医疗保险基金收支情况向社会公布。
第四十六条
社会保险部门实行公开办事制度，向单位和职工公布医疗保险有关情况，提供医疗保险咨询、查询服务。
第四十七条
单位必须向职工如实公布缴费情况。职工和工会组织有权监督单位按规定缴纳医疗保险费，监督社会保险部门按规定支付医疗保险待遇。
第四十八条
社会保险部门有权对用人单位和职工参加医疗保险、缴费等有关情况进行稽查。
第四十九条
社会保险部门有权检查定点医疗机构执行医疗保险规定的情况，有权核查医疗处方、诊疗报告单、检查和治疗单、费用收据等原始资料中与医疗保险有关的资料；有权查阅与医疗保险有关的病案；有权检查定点药店执行医疗保险规定、提供服务的情况。对不符合医疗保险规定的行为，社会保险部门有权予以纠正。
第五十条
社会保险部门及其工作人员有下列行为之一者，由同级人民政府或上级机关责令其改正，情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
㈠未按规定将医疗保险费转入个人帐户、医疗统筹基金的；
㈡擅自减免或者增加用人单位和职工应缴纳的医疗保险费的；
㈢擅自更改医疗保险待遇的；
㈣徇私舞弊，故意卡压群众，玩忽职守的；
㈤贪污、挪用医疗保险基金的；
㈥违反医疗保险规定的其他行为；
第五十一条
定点医疗机构及其医务人员有下列违反医疗保险规定情形之一的，由社会保险部门视其情节，给予通报批评、责成纠正、取消定点医疗机构资格和依法处罚等。
㈠不遵守基本医疗服务范围、收费标准等规定，变相扩大基本医疗范围的和乱收费的；
㈡推诿或选择患者的；
㈢不提供或减少患者所需的医疗服务的；
㈣以增加住院人次为目的，故意搞分解重复住院的；
㈤其他违反职工医疗保险规定的行为。
第五十二条
职工个人有下列违反医疗保险规定行为之一的，由社保部门负责纠正，依法追回其全部非法所得，并依法给予相应的处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
㈠将本人身份证、ＩＣ卡转借给他人就医的；
㈡持他人身份证、ＩＣ卡就医的；
㈢私自伪造、涂改处方、单据和有关资料的；
㈣其他违反社会保险规定行为的。
第五十三条
用人单位违反规定，有下列情形之一的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理：
㈠拒不参加医疗保险的；
㈡欠缴医疗保险费的；
㈢有其他违法行为的。
第六章
附
则
第五十四条
因突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府统筹协调解决。
第五十五条
用人单位完成国家税利、职工平均工资达到当地职工平均工资，按本规定参加了基本医疗保险并按期足额缴纳了社会保险费的，可以为本单位职工建立补充医疗保险，企业补充医疗保险在工资总额4
％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准列入成本。补充医疗保险具体实施办法由市社保局另行制定，报市政府批准。
第五十六条
用人单位与职工个人之间因医疗保险费问题发生争议的，依照有关法律、法规、规章的规定处理。
第五十七条
用人单位、职工、定点医疗机构或定点药店对社会保险部门具体行政行为不服的，可以依法申请行政复议或向人民法院起诉。
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